Хроническое обструктивное заболевание легких

Общие сведения

Хроническое обструктивное болезнь легких (ХОЗЛ) — это более всераспространенная форма патологии легких, встречающаяся в анестезиоло­гической практике. Заболеваемость ХОЗЛ увели­чивается с годами пациентов; причины риска включают курение и мужской пол (около 20 % парней хворают ХОЗЛ). В подавляющем боль­шинстве случаев ХОЗЛ протекают бессимптомно либо с малозначительными клиническими проявлени­ями, но при Хроническое обструктивное заболевание легких исследовании функции легких обнару­живается экспираторная обструкцрш дыхательных путей. У многих пациентов обструкция отчасти обратима pi, как следует, в некий степени обоснована бронхоспазмом (что доказывается улучшением состояния при использовании брон-ходилататоров). Прогрессирование заболевания изменяет рассредотачивание вентиляции pi легочного кровотока и сопровождается вознржновением уча­стков с низкими (внутрршегочный шунт) и высо Хроническое обструктивное заболевание легких­кими (мертвое место) вентршяционно-пер-фузрюнными отношениями. Обычно в структуре ХОЗЛ выделяют приобретенный бронхр!т и эмфизе­му (табл. 23-3), но практически у всех пациентов име­ются прр!знакр! o6opix состояний.


ТАБЛИЦА 23-3. Клиническая картина приобретенного обструктивного заболевания легких

Параметр Приобретенный бронхит Эмфизема
Кашель Нередкий При физической нагрузке Хроническое обструктивное заболевание легких
Мокрота Обильная Небогатая
Гематокрит Повышен Норма
PaCO2(MM рт. ст.) Нередко повышено (> 40) Обычно нормально либо < 40
PaO2 (мм рт. ст.) Обычно < 60 Обычно > 60
Рентгенография грудной клеточки Усиление легочного рисунка Низкое размещение купола диафрагмы, завышенная воздушность легочных полей
Эластическая тяга Норма Снижена
Сопротивление дыхательных путей Увеличено Обычное либо некординально увеличено
Corpulmonale Развивается стремительно Для Хроническое обструктивное заболевание легких появления требуется много времени

Приобретенный бронхит.Аспект диагноза хро­нического бронхита — продуктивный кашель в протяжении большинства дней 3-х последователь­ных месяцев в течение более чем 2-ух лет под­ряд. В этиологии приобретенного бронхита играют роль курение, загрязнение воздуха, профессиональ­ный контакт с пылью, рецидивирующие легочные инфекции, также наследные причины Хроническое обструктивное заболевание легких. Сек­реция гипертрофированных бронхиальных желез и отек слизистой приводят к обструкции дыхатель­ных путей. Термин приобретенный астматический бронхитможно использовать, только когда главным компонентом заболевания является бронхоспазм. Остаточный объем увеличивается, но ОЕЛ нередко оста­ется обычной. Часто наблюдаются выражен­ное внутрилегочное шунтирование и гипоксемия.

Приобретенная гипоксемия вызывает эритроци-тоз Хроническое обструктивное заболевание легких, легочную гипертензию и, в конце концов, право-желудочковую дефицитность (cor pulmonale). Нездоровых с схожим симптомокомплексом из-за внешнего облика нередко именуют "синимираздуты­ми" (blue bloaters). При прогрессировании заболе­вания равномерно развивается приобретенная гипер-капния; дыхательный центр становится наименее чувствительным к PaCO2, и ингаляция кислорода может вызвать подавление дыхания Хроническое обструктивное заболевание легких.

Эмфизема. Эмфизема — это патологическое со­стояние, при котором появляются необратимое рас­ширение дыхательных путей, расположенных дис­тальнее терминальных бронхиол, и разрушение альвеолярных перегородок. KT грудной клеточки по­зволяет верифицировать диагноз эмфиземы. Выде­ляют сенильную эмфизему (эмфизему старых), которая поражает вершины легких, является воз­растной нормой и не имеет клинического значения. Томная эмфизема Хроническое обструктивное заболевание легких практически всегда обоснована ку­рением. Пореже эмфизема развивается в юном воз­расте, ее причина — гомозиготный недостаток Ct1 -ан­титрипсина. Будучи ингибитором протеаз, агантитрипсин предутверждает сверхизбыточную актив­ность протеолитических ферментов (основным обра­зом эластазы) в легких. Протеазы продуцируются легочными нейтрофилами и макрофагами при ин­фекции и поступлении грязного Хроническое обструктивное заболевание легких воздуха. При­чиной эмфиземы при курении может стать наруше­ние баланса меж протеазами и антипротеазами у чувствительных индивидуумов. Утрата эласти­ческой тяги (которая за счет круговой тракции в норме поддерживает в выправленном состоянии маленькие дыхательные пути); вызывает преждевре­менное экспираторное закрытие дыхательных пу­тей (динамическая компрессия дыхательных пу­тей). Для эмфиземы Хроническое обструктивное заболевание легких типично повышение ОО, ФОБ, ОЕЛ и соотношения ОО/ОЕЛ.


Разрушение легочных капилляров в альвеоляр­ных перегородках уменьшает диффузионную спо­собность легких (гл. 22) и безизбежно приводит к легочной гипертензии в терминальных стадиях заболевания. В неких случаях развиваются огромные кисты, либо буллы. Отличительное свой­ство эмфиземы — повышение мертвого простран Хроническое обструктивное заболевание легких­ства. Напряжение кислорода в артериальной кро­ви обычно нормально либо только некординально миниатюризируется; PaCO2 также остается в норме. Во время эпизодов затрудненного дыхания паци­енты с эмфиземой нередко поджимают губки, созда­вая препятствие выдоху, что замедляет спадение маленьких дыхательных путей (гл. 22). Наличие тако­го нрава выдоха в купе с Хроническое обструктивное заболевание легких отсутствием ги­поксемии отдало основание именовать таких нездоровых "розовыми пыхтящими"(pink puffers).

Исцеление.Исцеление ХОЗЛ в главном поддер­живающее. Самое принципиальное мероприятие — прекра­щение курения. Если у пациента обструкция дыхательных путей обратима (аспектом служит повышение 0OB1 более чем на 15 % после наз­начения бронходилататора), то показано дли­тельное исцеление бронходилататорами Хроническое обструктивное заболевание легких. Очень эф­фективны (32-адреномиметики и ипратропиум; некие клиницисты считают ипратропиум бронходилататором выбора при эмфиземе. Дли­тельное исцеление теофиллином может дать хо­рошие результаты даже у тех нездоровых, которые при пробе с бронходилататорами продемонстри­ровали необратимость обструкции; механизм деяния возможно связан с улучшением функции диафрагмы. Обострения заболевания нередко обус­ловлены приступами Хроническое обструктивное заболевание легких бронхита, что проявляется конфигурацией параметров мокроты; показано неодно­кратное проведение курсов терапии антибио­тиками широкого диапазона деяния (к примеру, ампициллином, тетрациклином, сульфамето-ксазол-триметопримом). При гипоксемии реко­мендуется оксигенотерапия, но проводят ее с большой осторожностью. При приобретенной гипоксемии (PaO2 < 55 мм рт. ст.) и легочной ги­пертензии назначают Хроническое обструктивное заболевание легких низкопоточную оксигеноте-рапию (1-2 л/мин).

При начальной задержке CO2 оксигенотерапия может привести к небезопасному увеличению PaCO2; в этих случаях подъем PaO2 выше бОммрт. ст. мо­жет стимулировать появление дыхательной дефицитности. Есть два разъяснения этого парадокса: устранение стимулирующего вли­яния гипоксии на дыхательный центр и, что более возможно, угнетение гипоксической вазоконст-рикции Хроническое обструктивное заболевание легких (гл. 22). При правожелудочковой недоста­точности (cor pulmonale) для устранения перифе-


рических отеков используют диуретики; дигоксин и вазодилататоры не всегда эффективны. Лечеб­ная физическая культура не оказывает влияние на функцию легких, но улучшает самоощущение пациента. По данным не­которых исследовательских работ, способность к повышению МОД при физической нагрузке назад пропорци Хроническое обструктивное заболевание легких­ональна риску развития послеоперационных ле­гочных осложнений.

Анестезия

Предоперационный период.При ХОЗЛ подготов­ку к плановой операции проводят в согласовании с теми же принципами, что и при бронхиальной астме. При сборе анамнеза повышенное внимание обра­щают на выраженность одышки, наличие свистя­щего дыхания и нрав мокроты. OOBt < 50 % от нормы (1,2-1,5 л Хроническое обструктивное заболевание легких) обычно соответствует одышке при физической нагрузке, тогда как при QOB1 < 25 % от нормы (< 1 л для парней) одышка воз­никает уже при самой малозначительной двигатель­ной активности. Выраженную одышку наблюдают также при доминировании приобретенного бронхита, сопряженного с задержкой CO2 и легочной гипер-тензией. Кропотливо анализируют данные исследо­вания функции Хроническое обструктивное заболевание легких легких, газов артериальной крови, рентгенограммы грудной клеточки. Отмечают нали­чие булл. ХОЗЛ нередко смешивается с заболеваниями серд­ца, потому следует оценить состояние сердечно­сосудистой системы (гл. 20).

В отличие от астмы, после корот­кого периода насыщенной предоперационной под­готовки можно ждать только очень незначитель­ного улучшения легочной функции. Все же предоперационная подготовка, имеющая Хроническое обструктивное заболевание легких целью корректировку гипоксемии, устранение бронхоспазма, понижение количества и улучшение дренирования мокроты, также исцеление инфекции, позволяет понизить риск появления послеоперационных ле­гочных осложнений; он в особенности велик, если в пред­операционном периоде характеристики легочной функ­ции составляют наименее 50 % от подабающих. При высочайшем риске осложнений нужно обсудить с клиентам и оперирующим Хроническое обструктивное заболевание легких доктором возможность проведения ИВЛ в послеоперационном периоде.

Прекрашение курения показано само мало за 6-8 нед до операции: это позволяет уменьшить ко­личество мокроты в дыхательных путях и, может быть, понижает риск легочных осложнений. Курение увели­чивает образование мокроты и усугубляет мукоцилиарный клиренс. Как газообразные, так и твердые фракции табачного Хроническое обструктивное заболевание легких дыма истощают запа­сы глутатиона и витамина С, что потенцирует по­вреждение тканей оксидантами. Находящийся в та-


бачном дыме угарный газ (СО) увеличивает концент­рацию карбоксигемоглобина, а продукты метаболиз­ма оксидов азота — метгемоглобина. Означает, отказ от курения хотя бы за 24 ч до операции на теоретическом уровне может прирастить кислородтранспортную Хроническое обструктивное заболевание легких емкость гемоглобина; отметим, что это предположение не доказано клиническими исследовательскими работами. При конфигурациях в нраве мокроты оказывают поло­жительный эффект респираторная терапия (перкус­сионный массаж и постуральный мелкие камешки) и анти­бактериальная терапия, уменьшающие образование мокроты и улучшающие ее дренирование. Для лече­ния бронхоспазма употребляют бронходилататоры и теофиллин Хроническое обструктивное заболевание легких. При среднетяжелом и томном течении заболевания в периоперационном периоде может появиться необходимость в кортикостероидах. Пе­ред большенными операциями истощенным клиентам назначают усиленное питание. Легочную гипертен-зию вылечивают средством оптимизации оксигенации. У пациентов с corpulmonale могут быть эффективны сердечные гликозиды, в особенности при сопутствующей левожелудочковой дефицитности.

Интраоперационный период.Считается, что при ХОЗЛ Хроническое обструктивное заболевание легких регионарная анестезия предпочтитель­нее общей, но высочайшая эпидуральная либо спинно­мозговая анестезия уменьшает легочные объемы, активность вспомогательных дыхательных мускул, также подавляет кашель, что вызывает одышку и препятствует отхождению мокроты. Утрата проприоцептивной импульсации от грудной клет­ки и необыкновенное положение тела на операционном столе (к примеру, литотомическое либо на Хроническое обструктивное заболевание легких боку) ча­сто усиливают одышку при регионарной анестезии у бодрствующих пациентов.

Преоксигенация, проводимая перед индукцией анестезии, предутверждает резвое понижение SaO2, нередко наблюдаемое при ХОЗЛ. В выборе анестети­ков и выполнении анестезии руководствуются принципами, описанными для пациентов с бронхи­альной астмой. К огорчению, ингаляционные анес­тетики избавляют только обратимый компонент Хроническое обструктивное заболевание легких обструкции — бронхоспазм; даже при глубочайшей ин­галяционной анестезии может сохраняться выра­женная экспираторная обструкция дыхательных путей. У пациентов со среднетяжелым и томным течением заболевания анестетики вызывают деп­рессию дыхания в основном, чем у людей со бодрствующими легкими. Как и при бронхиальной аст­ме, при ХОЗЛ во время ИВЛ устанавливают режим Хроническое обструктивное заболевание легких огромного дыхательного объема и низкой частоты дыхания, чтоб избежать появления "воздуш­ной ловушки". При сильном бронхоспазме и дли­тельных операцях (> 2 ч) вдыхаемую смесь увлаж­няют. Огромные буллы и легочная гипертензия —


противопоказания к применению закиси азота. По­ступая в полость буллы, закись азота наращивает ее объем, что тянет Хроническое обструктивное заболевание легких за собой риск разрыва и пнев­моторакса. Закись азота наращивает давление в ле­гочной артерии, что очень не нужно при легочной гипертензии. Ингаляционные анестетики ингибируют гипоксическую вазоконстрикцию в легких, но при использовании обыденных доз этот эффект не имеет клинического значения.

Анализ газов артериальной крови показан при долгих вмешательствах на конечностях Хроническое обструктивное заболевание легких, боль­ших операциях на органах брюшной полости и при всех вмешательствах на органах грудной полости. Хотя пульсоксиметрия безошибочно выявляет вы­раженное падение SaO2, прямое измерение PaO2 позволяет найти наименее очевидные конфигурации внутрилегочного шунтирования. Не считая того, для правильной установки характеристик ИВЛ следует определять PaCO2, так как возрастание мертвого места Хроническое обструктивное заболевание легких наращивает градиент меж PaCO2 и PiTCO2. ИВЛ проводят так, чтоб поддерживать нормальную величину рН в артериальной крови. Нормализация PaCO2 у пациентов с предопераци­онной задержкой CO2 приводит к алкалозу (гл. 30). Степень инвазивности гемодинамического мони­торинга определяется состоянием сердечно-сосу­дистой системы и нравом операции. При ле­гочной гипертензии величина ЦВД Хроническое обструктивное заболевание легких в основном отражает функцию правого желудочка, а не объем циркулирующей крови.

Время от времени после операции трудно найти, в какой момент необходимо удалить эндотрахеальную трубку. Решение принимают исходя из соотноше­ния рисков появления бронхоспазма и дыха­тельной дефицитности. Так, у пробудившегося пациента перед экстубацией просто оценить состоя­ние функции Хроническое обструктивное заболевание легких легких, все же удаление интуба-ционной трубки в данном случае связано с риском развития бронхоспазма. Экстубация на фоне глубо­кой анестезии понижает возможность рефлекторного бронхоспазма, но чревата декомпенсацией дыхания в итоге легочной нефункциональности. При 00B1 < 50% высока возможность перевода на продленную ИВЛ, в особенности после операций на органах Хроническое обструктивное заболевание легких грудной по­лости и верхнем этаже брюшной полости. Общие аспекты экстубации рассматриваются в гл. 5 и 50.


hronika-ekumenicheskih-kontaktov.html
hronika-grodnenskoe-obshestvennoe-obedinenie-kraevedcheskoe-obshestvo-komotovo-vedyot-rabotu-po-sozdaniyu-memoriala.html
hronika-moskovskie-novosti-moskva-150-21-08-2012-c-6.html